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Formulario de solicitud Club de beneficios en SALUD

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Autorizaciones

Resumen de su solicitud

Valor mensual

$32.000

Autorizo a Allianz Seguros de Vida, S.A. para renovar automáticamente la vigencia del contrato de seguro a partir de su vencimiento, por un periodo no mayor a doce (12) meses, siempre y cuando la prima de la vigencia anterior haya sido recaudada en su totalidad.
En cumplimiento de las previsiones legales sobre el manejo, custodia y archivo de la Historia clínica, autorizo irrevocablemente durante la vigencia del contrato de seguro que llegare a celebrar con Allianz Seguros de Vida S.A, y por diez años más después de finalizada la vigencia del mismo, a los médicos, clínicas, hospitales, EPS y demás establecimientos que me hayan brindado atención en servicios de salud, para suministrar la información sobre mi historia clínica y/o estado de salud que Allianz Seguros de Vida S.A les solicite, aún después de mi fallecimiento
Declaro conocer y aceptar de manera expresa y por escrito, el contenido de la presente solicitud de autorización, así como el contenido de la política de protección de datos personales de la Compañía publicada en www.allianz.co. Además, declaro que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable y que autorizo su verificación ante cualquier persona, sin limitación alguna, y me obligo a actualizar o confirmar la información una vez al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite
Declaro haber recibido las condiciones generales del producto, así mismo entender las coberturas, las exclusiones y las garantías

Juan Perez