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Información personal

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Planes

Básico

$20.000

mensuales

Fallecimiento

-
-

Tomar plan

Óptimo

$35.000

mensuales

Fallecimiento

Incapacidad total y permanente por enfermedad o accidente

Tomar plan

Extra

$60.000

mensuales

Fallecimiento

Incapacidad total y permanente por enfermedad o accidente

Enfermedades graves

Tomar plan

Declaración de salud

1) ¿Padece, ha padecido o le han diagnosticado alguna(s) de las siguientes enfermedades, circunstancias o eventos?

2) ¿Tiene o ha tenido enfermedades, hospitalizaciones, cirugías, tratamientos farmacológicos, cuadros clínicos, lesiones, eventos o circunstancias de salud diferentes a las enunciadas en el numeral 1? En caso de respuesta afirmativa, por favor diligencie la siguiente información:

Nombre de las enfermedades, afecciones, lesiones, estudios, tratamientos, intervenciones quirúrgicos y complicaciones	Fecha de aparición u ocurrencia t	Tratamiento o evolución	Estado actual
-	-	-
-	-	-

3) ¿Tiene programada alguna intervención quirúrgica o se encuentra en la actualidad bajo estudio médico para el diagnóstico de alguna enfermedad?. En caso de respuesta afirmativa, por favor diligencie la siguiente información:

Si No

4) ¿A sus padres o hermanos(as) les han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades?

Si No

5) ¿Tiene algún seguro de vida individual o de accidentes personales vigente, diferente a aquellos que respaldan deudas en entidades financieras?

Si No

6) ¿Ha sido indiciado, investigado, procesado, inculpado, imputado, detenido y/o condenado por algún delito?

Si No

Beneficiarios

A título gratuito (Para los excedentes del valor de la deuda)*
*En caso de no designar beneficiarios a título gratuito, serán los de ley (de acuerdo con lo estipulado en el artículo 1142 del Código de Comercio).

Familiar 1

Parentesco^*

Identificación

Nombres^*

Apellidos^*

Fecha nacimiento

% Aportes^*

Total de familiares: 1

Autorizaciones

Resumen de su solicitud

Plan	Óptimo
Valor mensual	$35.000

Autorizo a Allianz Seguros de Vida, S.A. para renovar automáticamente la vigencia del contrato de seguro a partir de su vencimiento, por un periodo no mayor a doce (12) meses, siempre y cuando la prima de la vigencia anterior haya sido recaudada en su totalidad.
En cumplimiento de las previsiones legales sobre el manejo, custodia y archivo de la Historia clínica, autorizo irrevocablemente durante la vigencia del contrato de seguro que llegare a celebrar con Allianz Seguros de Vida S.A, y por diez años más después de finalizada la vigencia del mismo, a los médicos, clínicas, hospitales, EPS y demás establecimientos que me hayan brindado atención en servicios de salud, para suministrar la información sobre mi historia clínica y/o estado de salud que Allianz Seguros de Vida S.A les solicite, aún después de mi fallecimiento
Declaro conocer y aceptar de manera expresa y por escrito, el contenido de la presente solicitud de autorización, así como el contenido de la política de protección de datos personales de la Compañía publicada en www.allianz.co. Además, declaro que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable y que autorizo su verificación ante cualquier persona, sin limitación alguna, y me obligo a actualizar o confirmar la información una vez al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite
Declaro haber recibido las condiciones generales del producto, así mismo entender las coberturas, las exclusiones y las garantías

Juan Perez

Formulario de solicitud seguro de vida voluntario

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Planes

Básico

$20.000

Óptimo

$35.000

Extra

$60.000

Declaración de salud

Beneficiarios

Familiar 1

Total de familiares: 1

Autorizaciones

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